...Dokumentation

Nedenfor ser du vigtigheden af opbygningen af et notat og de reflektioner, fagbegreber, metoder og tilgange som bruges. Dette understøttes af konkrete eksempler på Notater.

Opbygning af et Notat

 

  • Obervation: Her dokumenteres forløbet af rutinen fra start til slut i en objektiv og beskrivende form. Dokumentationen foretages uden refleksion eller vurdering af, hvordan rutinen er forløbet. Indholdet gengives udelukkende i kronologisk rækkefølge med fokus på de faktiske handlinger og hændelser.

 

  • Refleksion borger: På baggrund af observationen arbejdes der nu med en faglig refleksion. Refleksionen kan tage afsæt i det samlede observationsforløb eller i en udvalgt, fagligt relevant hændelse.

    I refleksionen inddrages relevante fagbegreber, metoder og tilgange med henblik på at kvalificere forståelsen af borgerens situation, egen praksis samt samspillet i situationen. Der lægges vægt på at analysere handlinger, kommunikation og eventuelle mønstre med et professionelt og nuanceret blik.

 

  • Refleksion kollega: Allerede i mødet med borgeren påbegyndes en faglig refleksionsproces, hvor du observerer, analyserer, vurderer og arbejder systematisk med at forstå borgerens situation og behov.

    Det er centralt, at denne proces også dokumenteres. Dels skaber det et fælles fagligt grundlag for kollegaer, som kan få indsigt i dine overvejelser, din kommunikation med borgeren samt de metoder og tilgange, du anvender. Det understøtter vidensdeling, faglig udvikling og en mere ensartet kvalitet i indsatsen.

    Samtidig har dokumentationen en vigtig funktion i forhold til eksterne samarbejdspartnere. Den synliggør det faglige niveau, de konkrete indsatser og den værdi, arbejdet skaber for borgeren.

    Dokumentation er dermed ikke blot en administrativ opgave, men en integreret del af den faglige praksis og kvalitetssikringen af indsatsen.

 

  • Kommunikation: Det er ligeledes væsentligt at dokumentere kommunikationen mellem dig og borgeren. Dette bidrager til, at kollegaer får indsigt i, hvordan dialogen er forløbet, herunder hvilke kommunikative tilgange der er anvendt, og hvordan borgeren har responderet.

    En tydelig og præcis dokumentation af kommunikationen understøtter kontinuitet og sammenhæng i indsatsen, særligt når en kollega senere samme dag skal arbejde videre med den samme borger. Det skaber et fælles fagligt udgangspunkt og øger kvaliteten i den samlede indsats.

 

  • Hvad kunne jeg have gjort anderledes?: Nogle gange tager man sig selv i at bruge for lange sætninger, være i high arousal, hvor man burde være i low arousal eller andet. Det kan skabe misforståelser i mødet med borgeren og i værste tilfælde, at borgeren har udadreagerende adfærd eller selvskadende adfærd. Derfor kan det også skabe bedre forståelse for ens agéren, at man også reflekterer over hvad man kunne have gjort anderledes. Igen, er det også nyttig viden for ens kollegaer.

 

  • Hvad ellers?:
  • Husk at tilknytte notatet til det relevante udviklingspunkt og/eller sundhedsfaglige punkt.
  • Ingen navne - du skriver kun den borgers navn du er sammen med i notatet og ikke samboens ellers kollegaens navn fx.
  • Borgeren virker til at være i god trivsel. Virker til, fordi det er svært at vurdere borgerens sindstilstand, udfra borgerens ansigtsmimik og kropssprog. Vi ved ikke om borgeren maskerer eller "pleaser" os, og i virkeligheden har det mentalt dårligt i nuet.
  • Undlad brugen af forkortelser. Eksterne samarbejdspartnere kender måske ikke til dem. Fx. LA(low arousal), HA(high arousal).

Eksempel på Notat 1:

Efter aftale med Borger, mødes vi på p-pladsen kl.10.15 for at køre til Store Robert i Valby for at shoppe bælte til ham. Borger har brug for et stort bælte som også kan bruges til hans samling af sværd. Sammen med ny vikar, kørte vi til Valby og gik sammen til butikken. Borger havde sit sværdhylster og gamle bælte med, for at kunne måle i forhold til det nye bælte. Borger klarede selv samtalen med ekspedienten og prøvning af bæltet. Borger fortalte ham hvad det skulle bruges til, var venlig og lidt i tvivl om han havde penge nok til at købe det. Det havde han. Bagefter foreslog jeg at vi gik 200 meter hen til de nye statuer af Olsen Banden og det var han med på. Borger fokuserede på en rose som lå ved statuen og ikke så meget statuen og filmen. Vi kørte hjem igen og pga. Mikkels gode humør, foreslog jeg Borger om han ikke ville vise os sine sværd. Det gjorde han imens han fortalte om dem. Efter 5 min. fortæller Borger at nu må vi gerne gå. Det accepterer vi selvfølgelig. Under hele turen er Borger vældig snakkesalig og drillende.

Borger er dygtig til relationer og dygtig til at fortælle om sine særinteresser. Derfor tager han godt imod vores nye vikar og pga. vores gode relation, er han også straks i gang med at drille og joke med os. Borger mentaliserer også her og er nysgerrig på om vores nye vikar er interesseret i Animé, Manga, J-pop, vikinger m.m. De får sig nogle gode snakke. Borger oplever psykologisk tryghed og kan snakke om hvad han vil i vores selskab. 

Ved Olsen Banden statuen, er Borger meget detalje-orienteret og har nedsat central kohærens. Han fokuserer kun på rosen og ikke den smukke statue, filmen og historien omkring Olsen Banden. Altså sammenhængene.

Borgers eksekutive funktioner fungerer fint i dag og han har overskud til flere ting - shoppe, Olsen Banden og vise sværd frem.

Grundet vores gode relation, vurderer jeg hurtigt at Borger er i godt humør og kan presses yderligere på sine eksekutive funktioner. Jeg bruger også positiv ledelse og lader Borger om at føre samtalerne om sine særinteresser og guider ham kun ved sceneskifte. Ny vikar får startet op på fine relationer med Borger qua deres fælles interesser og bare god opmærksomhed og nysgerrighed.

Eksempel på Notat 2:

Borger ringer kl.07 og fortæller han er i Fælles i dag. Jeg går der ind kl.07.05 og ser Borger har dækket op med skak og backgammon. Borger sætter musik på og jeg henter kaffe. Vi når at spille begge spil, imens snakken går.


Borger er i positiv high arousal, virker glad og er smilende. Efter hans opkald, hvor han noterer sig at det er mig som kommer, dækker han op til spil. Borgers mentaliseringsevne og eksekutive funktioner fungerer fint her.


Mine tilgange & metoder: Spejling, high arousal og mentalisering.

Eksempel på notat 3:

Observation:

Borger åbner døren og jeg fortæller ham at nu skal vi rydde op på værelset. Den er han med på og han ønsker selv at rydde op på værelset og at jeg går ned med skraldet og panter flaskerne. Det accepterer jeg
og han går i gang. Døren er åben og jeg kan følge med på afstand. Han fylder en skraldesæk med affald og en skraldesæk med tomme flasker og dåser. Ud over det, tager han snavset tøj op fra gulvet og i kurven og
tager service ud i køkkenet. Det hele tog 10-15 min.

 

Refleksion / Borgers vinkel:

Borger er vidende om rutinen, da den er blevet gennemgået med ham flere gange. Hans eksekutive funktioner fungerer fint og han planlægger selv rutinen. Faktisk gør han lidt mere end rutinen byder på og han virker stolt og tilfreds. Han virker også til at have respekt for husets regler, at der ikke må flyde med skrald og der er brandfare, når der ligger så meget skrald. Borger mentaliserer også, da vi snakker om den anden nye rutine på Torsdag, hvor det ikke lykkedes at få den startet op, pga. helligdage og statusmøde. Borger joker med at vi sikkert har barn syg på Torsdag eller
andet og vi griner sammen.


Refleksion / Kollegas vinkel:

I mødet med Borger bruger jeg korte sætninger og en bestemt kommunikation, at nu skal vi rydde op og gå i gang. Under rengøringen, bruger jeg en rosende- og anerkendende tilgang og det samme efter rutinen er gennemført. Jeg synes det er en god idé at lave en aftale med ham og ikke presse ham for meget. En bid ad gangen. Jeg vælger også at forberede ham på rutinen på Torsdag og hvem som deltager. Det medførte spejling og fælles humor.


Hvad kunne jeg have gjort anderledes:

Jeg kunne have fastholdt at han selv skulle gå ud med skrald og pante sine flasker. Resultatet kunne have været at han ikke ville gennemføre det han gennemførte eller måske ikke gide rutinen næste mandag.
Bedre at tage små skridt og vænne ham til rutinen hver Mandag.

Eksempel på Notat 4:

Rengøring:
Forud for rengøringsrutinen taler jeg med Borger. Han fortæller, at han er hårdt ramt efter gårsdagens aktivitet, som bestod af bowling samt cykling frem og tilbage.

 

Ved ankomsten italesætter Borger, at hans bofælle ikke er hjemme. Jeg bekræfter, at jeg er opmærksom på dette. Vi taler kort sammen, inden Borger påbegynder sin oprydning.

 

Borger er klar over, at han skal varetage rengøringen på badeværelset. Denne opgave udfører han selvstændigt uden behov for guidning. Borgers eksekutive funktioner fremstår således ikke udfordrede i situationen. Derudover gør Borger rent på sit eget værelse og støvsuger.

 

Undervejs taler vi om gårsdagens aktivitet. Det fremstår for mig, som om oplevelsen har efterladt et positivt indtryk hos Borger.

 

Faglige tilgange:
Affektsmitte og anerkendende tilgang samt hjælpsomhed ift. udsmidning af skrald.