Opbygning af et notat:

• Obervation: Her dokumenteres forløbet af rutinen fra start til slut i en objektiv og beskrivende form. Dokumentationen foretages uden refleksion eller vurdering af, hvordan rutinen er forløbet. Indholdet gengives udelukkende i kronologisk rækkefølge med fokus på de faktiske handlinger og hændelser.

• Refleksion borger: På baggrund af observationen arbejdes der nu med en faglig refleksion. Refleksionen kan tage afsæt i det samlede observationsforløb eller i en udvalgt, fagligt relevant hændelse.

  I refleksionen inddrages relevante fagbegreber, metoder og tilgange med henblik på at kvalificere forståelsen af borgerens situation, egen praksis samt samspillet i situationen. Der lægges vægt på at analysere handlinger, kommunikation og eventuelle mønstre med et professionelt og nuanceret blik.

• Refleksion kollega: Allerede i mødet med borgeren påbegyndes en faglig refleksionsproces, hvor du observerer, analyserer, vurderer og arbejder systematisk med at forstå borgerens situation og behov.

  Det er centralt, at denne proces også dokumenteres. Dels skaber det et fælles fagligt grundlag for kollegaer, som kan få indsigt i dine overvejelser, din kommunikation med borgeren samt de metoder og tilgange, du anvender. Det understøtter vidensdeling, faglig udvikling og en mere ensartet kvalitet i indsatsen.

  Samtidig har dokumentationen en vigtig funktion i forhold til eksterne samarbejdspartnere. Den synliggør det faglige niveau, de konkrete indsatser og den værdi, arbejdet skaber for borgeren.

  Dokumentation er dermed ikke blot en administrativ opgave, men en integreret del af den faglige praksis og kvalitetssikringen af indsatsen.

• Kommunikation: Det er ligeledes væsentligt at dokumentere kommunikationen mellem dig og borgeren. Dette bidrager til, at kollegaer får indsigt i, hvordan dialogen er forløbet, herunder hvilke kommunikative tilgange der er anvendt, og hvordan borgeren har responderet.

  En tydelig og præcis dokumentation af kommunikationen understøtter kontinuitet og sammenhæng i indsatsen, særligt når en kollega senere samme dag skal arbejde videre med den samme borger. Det skaber et fælles fagligt udgangspunkt og øger kvaliteten i den samlede indsats.

• Hvad kunne jeg have gjort anderledes?: Nogle gange tager man sig selv i at bruge for lange sætninger, være i high arousal, hvor man burde være i low arousal eller andet. Det kan skabe misforståelser i mødet med borgeren og i værste tilfælde, at borgeren har udadreagerende adfærd eller selvskadende adfærd. Derfor kan det også skabe bedre forståelse for ens agéren, at man også reflekterer over hvad man kunne have gjort anderledes. Igen, er det også nyttig viden for ens kollegaer.

• Hvad ellers?:
• Husk at tilknytte notatet til det relevante udviklingspunkt og/eller sundhedsfaglige punkt.
• Ingen navne - du skriver kun den borgers navn du er sammen med i notatet og ikke samboens ellers kollegaens navn fx.
• Borgeren virker til at være i god trivsel. Virker til, fordi det er svært at vurdere borgerens sindstilstand, udfra borgerens ansigtsmimik og kropssprog. Vi ved ikke om borgeren maskerer eller "pleaser" os, og i virkeligheden har det mentalt dårligt i nuet.
• Undlad brugen af forkortelser. Eksterne samarbejdspartnere kender måske ikke til dem. Fx. LA(low arousal), HA(high arousal).
• Du kan ikke nøjes med at skrive fagudtrykket, metoden eller tilgangen,  men skriv også hvorfor/hvordan du bruger dem.
• Lav 1-2 refleksioner om dagen, med afsæt i hele observationen eller i en udvalgt hændelse. Der skal jo også være tid til Borgeren.